הקדמה

מחלות הרשתית ועצב הראייה הן בין הסיבות המובילות לעיוורון בלתי הפיך. שיטות טיפול מסורתיות (תרופות, לייזר, ניתוחים) לעיתים רק מאטות את התקדמות המחלה, אך אינן מחזירות את הראייה שאבדה. עם זאת, במאה ה-21, הופיעו גישות חדשניות שמעניקות תקווה לשיקום הראייה במקרים של פגיעות קשות ברקמות העצביות של העין. הישגים בתחומי הטיפול הגני, תאי הגזע, אופטוגנטיקה, שתלים נוירולוגיים, וכן השימוש בבינה מלאכותית (AI) מובילים לפריצות דרך במעבדות ובמחקרים קליניים. להלן נסקור את הפיתוחים המדעיים האחרונים:

• רפואה רגנרטיבית (גנים ותאי גזע) – החלפת או שיקום תאים מתים ברשתית ובעצב הראייה.
• אופטוגנטיקה ושתלים נוירולוגיים – שיטות חדשות להענקת רגישות לאור למבנים שנותרו או לעקוף את הפגיעות.
• בינה מלאכותית – האצת המחקרים ומציאת שיטות טיפול בעזרת אלגוריתמים.
• תחזיות – מתי ניתן לצפות ליישום שיטות טיפול יעילות לעיוורון בעקבות קרע ברשתית, דיסטורפיה מקולרית מלאה או פגיעה בעצב הראייה בעקבות גלאוקומה.
• מגבלות – אילו מכשולים קיימים בפני הטמעת הטכנולוגיות במערך הקליני.

הגישה המודרנית לטיפול במחלות אלו הולכת ומתמקדת בשילוב בין דיסציפלינות שונות וטכנולוגיות מתקדמות. דגש מיוחד ניתן להשפעת התפתחויות בתחום טכנולוגיות המידע וה-AI, אשר עשויות לזרז את התהליך. journal.hep.com.cn

רפואה רגנרטיבית: טיפול גני ותאי גזע

טיפול גני ברשתית. פריצת הדרך הבולטת היא אישור הטיפול הגני הראשון לעיוורון תורשתי – Luxturna – בשנת 2017. תרופה זו מעבירה עותק תקין של הגן RPE65 לתאי קולטנים דרך וירוס אדנו-אסוציאטיבי (AAV), מה שמאפשר להם לקלוט אור ולשפר את הראייה אצל מטופלים עם דיסטורפיה רשתית מולדת. Luxturna הוכיחה את העיקרון ש"גיבוש" גנטי יכול לשקם את הראייה, במידה שתאי הקולטנים עדיין קיימים. כיום מתבצעים מחקרים גנטיים נוספים למחלות רשתית תורשתיות נוספות (כגון רטיניטיס פיגמנטרי, מחלת לייבר, דיסטורפיה רטינלית קשורה לגבר ועוד). נכון לשנת 2022, בעולם מופעלים 159 ניסויים קליניים לטיפול גני במחלות העין, כאשר 96% מהם מכוונים דווקא למחלות הרשתית ועצב הראייה. רוב הפרוטוקולים הללו משתמשים בווקטורים ויראליים (בדרך כלל AAV) להעברת הגן. נכון להיום, Luxturna נשארה הטיפול הגני היחיד שאושר רשמית לעיניים, אך בשנים הקרובות צפויים תוצאות ממספר ניסויי פאזה 3 (למשל, טיפול גני במחלות רטינליות תורשתיות כמו רטיניטיס פיגמנטרי מסוג X – גן RPGR). fda.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov

עריכת גנים (CRISPR). גישה מהפכנית נוספת היא תיקון מוטציות ב-DNA ישירות בתוך העין. בין השנים 2020–2023 התקיים הניסוי הקליני הראשון עם שימוש בCRISPR-Cas9 לטיפול בעיוורון תורשתי (אמברוזה לבררית, סוג 10, מוטציה ב-CEP290). בשנת 2024 פורסמו תוצאות: לאחר הזרקה חד-פעמית של מערכת CRISPR לרשתית, 79% מהמטופלים הראו שיפור אובייקטיבי בראייה או באיכות חייהם. המוטציה שתוקנה בעזרת עריכת הגן איפשרה לתאי הקולטנים לייצר את החלבון הדרוש, וב-11 מתוך 14 משתתפים עם ראייה חלשה במיוחד נרשם שיפור ברגישות לאור וביכולת התמצאות. נתונים אלו (פורסמו ב-NEJM, 2024) הוכיחו את הבטיחות והפוטנציאל של עריכת גנים ישירות לטיפול בעיוורון תורשתי. הנדסת גנים פותחת את הדרך לטיפול במחלות תורשתיות שבעבר נחשבו לבלתי ניתנות לטיפול, אם כי כיום שיטה זו עדיין בשלב המחקר. nei.nih.gov

תאי גזע והחלפת רקמות רשתית. במחלות בהן התאים כבר מתו (למשל, בשלב מתקדם של דיסטורפיה מקולרית או עקירת רשתית עם אטופיה של תאי הקולטנים), טיפול גני אינו מספק – נדרש מקור לתאים חדשים. כאן נכנסים לתמונה תאי גזע. מחקרים מודרניים מראים שניתן לגדל מתאי גזע פליוריפוטנטיים סוגים שונים של תאים לרשתית – תאי אפיתל פיגמנטרי (RPE), תאי קולטנים, ותאי גנגלי. כבר הושגו הצלחות ראשוניות: בשיטת מחקר בבריטניה, שני מטופלים עם דמנציה מקולרית לחה קיבלו השתלת תאי גזע – שכבה מלאכותית של תאי אפיתל פיגמנטרי המושתתת על מדבקה דקה. השתל הזה הוחלף את תאי ה-RPE המתים מתחת לרשתית, ושני המטופלים חזרו לקרוא לאחר הניתוח. גישה זו (שפותחה על ידי צוותי פרופ' ל. דה קרוז ו-פ. קופי, בפרויקט London Project to Cure Blindness) הראתה שיקום של תפקוד ראייה והוכר כבטוח על פי מעקב שנמשך שנה. המחקר פורסם ב-Nature Biotechnology והפך לציון דרך ברפואה הרגנרטיבית של הרשתית. מומחים צופים כי על בסיס טכנולוגיה זו ניתן יהיה ליצור מוצר תאיות “מוכן לשימוש” לטיפול בדיסטורפיות מקולריות בתוך כ-5 שנים. גישות דומות נבדקות גם במקרים של אטופיה גאוגרפית (הצורה היבשה של VMD), מה שמעיד על תקווה להחזרת הראייה במקרים בהם המרכז נפגע לחלוטין בטווח השנים הקרובות. waeh.org

רגנרציה של עצב הראייה. גם תאי הגזע נבחנים כדרך להחזרת נוירונים מתים בעצב הראייה (תאי גנגלי של הרשתית, שהאקסונים שלהם יוצרים את עצב הראייה). בגלאוקומה, תאים אלו מתים והראייה שאבדה עד כה נחשבת לבלתי הפיכה. במחקרים על דגמי בעלי חיים מוצגים שני גישות: (1) החלפת תאים – הזרקה לעין של תאי גזע שיתממשו כתאי גנגלי שיתמזגו ברשתית ויצרו אקסונים המחברים למוח; (2) נוירופרוטקציה והמרצת צמיחה – שימוש בתאי גזע או בגורמיהם להפרשת גורמי נוירוטרופין, ליצירת סביבה “מועילה” לשמירת תאי הגנגלי ולעידוד צמיחת האקסונים הפגועים. הזרקת תאי גזע מיטנימליים לתוך הגוף הגלוי הראתה יכולת לשחרר גורמי נוירוטרופין, מה שיצר “סביבה חיובית” לשימור תאי הגנגלי. בניסויים על בעלי חיים, השתלים הללו האטו את תהליך המוות של נוירונים בגלאוקומה ואף עודדו צמיחה של כמה סיבים עצביים. עם זאת, לשיקום מלא של הראייה עדיין הדרך ארוכה: הבעיה העיקרית היא שיש לחבר בצורה נכונה את התאים החדשים או הנשמרים למוח. יש להבטיח שצמיחת האקסונים תעבור דרך עצב הראייה אל המרכזים התת-קורטיקליים ואז אל הקורטקס האוקסיפיטלי, מה שהוא אתגר עצום בגוף בוגר. עם זאת, יש התקדמות: מדענים למדו להפוך תאי גזע לתאים הדומים לתאי גנגלי רשתית, ופועלים לשיפור שיטות הזרקה במעקב in vivo אחר הישרדות וצמיחת האקסונים. כל הגישות הללו נמצאות בשלב מחקר פרה-קליני. לשיקום העצב הראייה דרושים מחקרים בסיסיים וניסויים קליניים נוספים. האופטימיות היא שהתקדמות עדכנית במדעי תאי הגזע ובנוירוביולוגיה הופכת את השיקום של עצב הראייה למטרה ממשית לעתיד. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

בנוסף, יש לציין גישה חדשנית של תכנות מחודש חלקי של תאי הרשתית, שהוצעה בשנת 2020 על ידי חוקרי הרווארד. באמצעות הזרקת שלושה גורמים של יאמאנאק, הצליחו החוקרים “לצעיר” מחדש את תאי הגנגלי בדגם של גלאוקומה בעכברים, והחזירו להם את יכולת צמיחת האקסונים. כתוצאה מכך, אצל עכברים זקנים עם פגיעה בעצב הראייה שוקמה חדות הראייה – המקרה הראשון של אפקט משמעותי כזה בגלאוקומה מתקדמת. למעשה, התאים “הפעלו מחדש” את תכנית התפתחותם וגדלו מחדש קשרים נוירוניים שאבדו, מה שהוביל לשיקום תפקודי הראייה. למרות שעדיין מדובר בניסוי על בעלי חיים, גישה זו מצביעה על נתיב עתידי לטיפולים גניים של התחדשות הרשתית וטיפול באופטיק נוירופתיה של גלאוקומה. מומחים סבורים כי שיקום ראייה כזה אצל מטופלים יכול להיות אפשרי “בעתיד הקרוב”, אם יצליחו לשחזר באופן בטוח גישה זו במרפאות. brightfocus.org

אופטוגנטיקה: “תכנות מחדש” של הרשתית באמצעות אור

טיפול אופטוגנטי הוא שיטה בה מוכנסים לתאים הנותרים ברשתית גנים המקודדים לחלבונים רגישי אור (אופסינים), כך שתאים אלו הופכים לרגישים לאור. הרעיון הוא להפוך נוירונים שאינם רגילים לקליטת אור (כגון תאי גנגלי או תאי ביפולר) לקולטנים “חדשים” לאור. באופן זה ניתן לנסות לשקם את הראייה גם כאשר תאי הפוטורצפטורים מתו (כמו במקרה של רטיניטיס פיגמנטרי בשלב מתקדם).

לא מזמן, האופטוגנטיקה הייתה רק תאוריה, אך בשנת 2021 דווח על המקרה הראשון של שיקום חלקי של הראייה באמצעות אופטוגנטיקה בבני אדם. מטופל שהיה עיוור במשך שנים עקב רטיניטיס פיגמנטרי קיבל הזרקה של וירוס המכיל את הגן לקליטת אור (Channelrhodopsin ChrimsonR) לעיניים. לאחר מכן, תאי הגנגלי ברשתית החלו לייצר את החלבון, והפכו לרגישים לאור. מכיוון שרגישות האופסין המוטמע הייתה נמוכה, המטופל נדרש ללבוש משקפי אלקטרוניקה שמגברים את התמונה: מצלמת המשקפיים קלטה את הסצנה והקרינה לה בהירות כתומה מפולסת על הרשתית. כתוצאה משילוב טיפולי זה, אדם שהיה בעבר עיוור לחלוטין הצליח לראות עצמים גדולים, לספור ולגעת בהם – לדוגמה, לזהות כוס על השולחן או להבחין בדלתות. פעילות חשמלית אובייקטיבית בקורטקס הראייתי אישרה כי המוח מגיב לגירויים ויזואליים. זהו המקרה הראשון המתועד שבו טיפול אופטוגנטי שיקם באופן חלקי את הראייה במצב נוירודגנרטיבי של העין. למרות שהראייה המשוקמת עדיין רחוקה ממצב נורמלי (שחור-לבן, ברזולוציה נמוכה – עשרות פיקסלים בלבד, ודורשת משקפיים מיוחדים), העובדה נשארת – גם רשתית “עיוורת” לחלוטין יכולה להפוך לרגישת אור מחדש. כיום, טיפולים אופטוגנטיים עוברים ניסויים קליניים בשלב מתקדם של רטיניטיס פיגמנטרי (כגון פרויקט GenSight Bio בצרפת). בעתיד, עם שיפור מאפייני האופסינים (רגישות לאור גבוהה יותר, תגובה מהירה יותר) וטכנולוגיות הזרקה, האופטוגנטיקה עשויה לאפשר למטופלים להתמצא בסביבה ואף לקרוא טקסט בגודל גדול. יתרונה בכך שהשיטה מתאימה גם למקרים של עיוורון ממושך בהם אין תאי פוטורצפטורים חיים – מספיק שעצב הראייה והקורטקס נותרו תקינים. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

שתלים נוירולוגיים: פרוטזים אלקטרוניים לראייה

שתלי רשתית. גישה טכנולוגית נוספת להחזרת הראייה היא עיניים ביוניות, או שתלי נוירולוגיים ברשתית. מדובר במכשירים אלקטרוניים זעירים המושתלים בתוך העין ומגרים את הנוירונים הנותרים ברשתית באמצעות אותות חשמליים המדמים את פעולת תאי הקולטנים. המטופל לובש מצלמה (משקפיים) שתופסת את התמונה, והשתל מעביר ישירות את האות לניורונים, ובכך נוצר תודעה של נקודות אור. הדוגמה הבולטת ביותר היא השתל Argus II (Second Sight, ארה״ב) – הפרוטזה הרשתית הראשונה שאושרה מסחרית בין השנים 2011 (באיחוד האירופי)–2013 (על ידי FDA) עבור מטופלים עם רטיניטיס פיגמנטרי. במשך 15 השנים האחרונות, Argus II ופתרונות דומים אושרו ברגולטורים במדינות שונות, וכ-500 מטופלים ברחבי העולם קיבלו השתלות מסוג זה. השתלים מספקים ראייה בסיסית: המטופלים משתפרים בהתמצאות – הם מסוגלים לראות מקורות אור, להבדיל עצמים גדולים בעלי ניגודיות ולהבחין בקווי מתאר או באותיות גדולות. למרות שהרזולוציה נמוכה מאוד (ב-Argus II מדובר על רשת של 6×10 אלקטרודות), רבים מהמשתמשים מדווחים על שיפור ביכולת התנהלות עצמאית (כגון, יכולת להסתובב ללא מקל, לזהות דלתות וחלונות, ולהבחין בקווי מתאר של אנשים). במחקרים קליניים נרשמה עמידות טובה של המכשיר למשך 5 שנים, וסיבוכים חמורים הם נדירים. עם זאת, לטכנולוגיה יש מגבלות משמעותיות: ראייה ברזולוציה נמוכה, שדה ראייה צר והצורך ללבוש מצלמות/מחשבים חיצוניים. כיום מתבצעים מחקרים לפיתוח שתלים מהדור הבא – עם מספר אלקטרודות מוגבר או שימוש במטריצות פוטודיאודות אלחוטיות (כגון המערכת PRIMA בצרפת, בה מונח מתקן של מיקרו-פוטודיאודות מתחת לרשתית ומוזן מקרינה אינפרא-אדומה ממשקפיים). כבר הושג שיפור ברזולוציה לכ-100 פיקסלים, מה שעלול לאפשר זיהוי סצנות מורכבות יותר. כמו כן, מתבצעים מחקרים על שבבים תת-רשתתיים ומגרי גירוי אפירטיניים – מעל ל-40 קבוצות מחקר ברחבי העולם עוסקות בפרוטוטיפים שונים. האתגרים לעתיד כוללים הגברת צפיפות התמונה, הרחבת שדה הראייה ואופטימיזציה של עיבוד האות הוויזואלי, כך שיבליט את האלמנטים החשובים ביותר לסצנה עבור המשתמש. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

שתלים קורטיקליים. במקרים של פגיעה בעצב הראייה (כגון בעקבות טראומה או גלאוקומה חמורה), השתלים הרשתתיים אינם מועילים מכיוון שאותות מהרשתית אינם מגיעים למוח. במקרים אלה, התקווה נתונה בפרוטזות ויזואליות קורטיקליות, המעוררות ישירות את הקורטקס הראייתי במוח, בעקיפין על פני העין. דוגמה לכך היא המערכת הניסיונית Orion (Second Sight), אשר הושתל לראשונה בבני אדם בשנת 2018. מטופל שסבל מעיניים שנהרסו לחלוטין קיבל מערך אלקטרודות המושתלות בחלק האחורי של המוח, והצליח לחוות תחושות ויזואליות בסיסיות. במחקר הפיילוט של Orion משתתפים מספר מתנדבים עיוורים לחלוטין: מצלמה במשקפיים מעבירה את האות להשתל במוח, ורבים מהם חווים הופעת תחושות – הם יכולים להצביע על כך שמופעל ריבוע גדול במסך. ההישג המרכזי הוא שהמערכת אכן עקפה את עצב הראייה הפגוע, והעבירה את המידע הוויזואלי ישירות למוח. למרות שמדובר כיום ברזולוציה נמוכה מאוד (עבור כמה עשרות אלקטרודות בקורטקס), הדבר מאפשר לפחות הבחנה בכיווני תנועה ובניגודים חזקים. מערכת Orion ממשיכה לעבור ניסויים בראשות ה-NIH, והחוקרים מתכננים להגדיל את מספר ערוצי הגירוי לשיפור איכות התמונה. שתלים קורטיקליים עשויים בעתיד להחזיר ראייה חלקית לאנשים שסבלו מפגיעות בעין או בעצב הראייה – קבוצה שבעבר לא הייתה זוכה לעזרה כלל. bcm.edu fightingblindness.org

בינה מלאכותית במחקרים ובטיפול

התפתחות הבינה המלאכותית (AI) ולמידת המכונה השפיעה רבות על התחום האופתלמולוגי. בתחילה, ה-AI נודע ככלי לאבחון: אלגוריתמים של למידה עמוקה הצליחו לנתח תמונות קרקעית של העין ובדיקות א.ק.ט (OCT) ולזהות באופן אוטומטי מחלות כגון רטינופתיה סוכרתית, גלאוקומה, VMD ומחלות נוספות, באותה רמה כמו מומחי העין. כבר בשנת 2018 אישר ה-FDA את האלגוריתם האוטונומי הראשון IDx-DR לסינון רטינופתיה – תוכנה שמנתחת תמונת רשתית ומסיקה באופן מיידי האם המטופל זקוק לייעוץ אצל אופתלמולוג. מערכות מסוג זה מאפשרות זיהוי מוקדם בקנה מידה רחב – מאות מיליוני מטופלים יכולים להיות מזוהים כבר בשלבים ראשונים, כאשר הטיפול (כגון הזרקת אנטי-VEGF במקרה של נוזל במרכז הרשתית או טיפול בלייזר בגלאוקומה) עדיין יכול למנוע את העיוורון. explorationpub.com fda.gov

אך גם בתחומי המחקר המדעי AI מביא למהפכה. כיום, מודלים של למידת מכונה מסוגלים לנתח כמויות עצומות של נתונים בשעות ספורות, שבעבר צוותי מחקר עבדו עליהן במשך שנים. הדבר מאיץ את מציאת תרופות ומציאת יעדים טיפוליים חדשים. לדוגמה, בתחום הפארמקולוגיה של העין, משתמשים באלגוריתמים לסינון תרכובות פוטנציאליות, על מנת לחזות אלו מהן עשויות להתאים לטיפול בדיסטורפיות רשתית. כמו כן, מודלים של AI מסייעים בזיהוי יעדים גנטיים חדשים – ניתוח נתונים גנומיים וטרנסקריפטומיים של מטופלים עם מחלות רשתית מגלה גנים ונתיבים עד כה לא ידועים המשפיעים על מוות תאי הפוטורצפטורים. בנוסף, AI מיושם לאופטימיזציה של תכנון ניסויים קליניים: חיזוי התוצאות בהתבסס על נתונים קודמים מאפשר התאמה טובה יותר של מינונים וקריטריונים להערכת האפקטיביות. לדוגמה, מודלים תחזיתיים יכולים לחזות, על סמך דינמיקה מוקדמת ב-OCT, כיצד מטופל עם VMD יגיב לטיפול מסוים, מה שמאפשר טיפול מותאם אישית. לפי סקירות, שילוב ה-AI בפיתוח תרופות כבר היום מאיץ את גילוי המועמדים התרופתיים ומשפר את הבטיחות והאפקטיביות של התרופות העתידיות. יכולת ה-AI לזהות תבניות נסתרות מסייעת להתגבר על מורכבותן של מחלות כמו גלאוקומה או דיסטורפיה מקולרית, שבהן מעורבים אלפי גנים ותאים – מה שהאדם לבד אינו יכול לפענח במלואו ללא עזרת מחשב. accscience.com

חשוב לציין כי ה-AI אינו מחליף את הרופא או המדען, אלא משמש ככלי לתמיכה בקבלת החלטות. בהקשר לטיפול במחלות הרשתית ועצב הראייה, המשמעות היא שה-AI יכול להציע את המולקולות המבטיחות ביותר להגנה נוירונית, לחזות אילו מטופלים בסיכון גבוה להתקדמות האטופיה או אפילו לנהל מערכות רובוטיות להליכי ניתוח אופתלמולוגיים בדיוק יתר. השילוב בין טכנולוגיות ביולוגיות לבינה מלאכותית נחשב על ידי מומחים כמפתח להאצת פיתוח טיפולים לעיוורון. כבר היום, צוותים בין-תחומיים – אופתלמולוגים, מהנדסי ביוטכנולוגיה, מומחי נתונים – עובדים יחד לקידום גישות פורצות דרך אלו. journal.hep.com.cn

תחזיות: מתי לצפות לפריצת דרך?

למרות ההישגים המרשימים, שיקום מלא של הראייה במקרים של פגיעות קשות עדיין נמצא בשלב מחקרי. עם זאת, בטווח של 5–15 שנים ניתן לצפות לשינויים משמעותיים במספר מצבים:

• עיוורון בעקבות קרע ברשתית. קרע ברשתית מטופל בדרך כלל באופן דחוף בניתוח (כגון אינפוזיה של גז, ויטרקטומיה עם קואגלולציה בלייזר), ובמקרה של התערבות מהירה ניתן לשמר את הראייה במידה רבה. אך במקרים בהם מתפתחת נזק עקב איסכמיה ממושכת, תאי הקולטנים מתים והמטופל נעשה עיוור. כיום אין שיטה ל“להחיות” תאי קולטנים מתים. בעתיד, פתרונות עשויים לכלול החלפת כל האזור הפגוע ברשתית: או השתלת תאי קולטנים בריאים שגדלו מתאי גזע (מחקרים בתחום השתלת רשתית תלת-ממד), או השתלת שבבים אלקטרוניים. גם האופטוגנטיקה יכולה להתאים – למשל, להפוך לתאים הנותרים מסביב לצלקת לרגישים לאור. תחזיות: ניתן לצפות שפתרונות חלקיים (כגון אופטוגנטיקה או שתלים) ייכנסו לפרקטיקה הקלינית בטווח של 5-7 שנים עבור מטופלים אלו, ובכך לשקם את הראייה במידה מסוימת. לגבי רגנרציה מלאה של רשתית מנותקת – זו עשויה להיות פרספקטיבה רחוקה יותר. כמה מומחים מעריכים כי עד 10–15 שנים יחל לפעול טיפול מבוסס השתלת תאי קולטנים לאדם, בהתחשב בשלבי הניסויים הקליניים ופיתוח השיטות. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• דיסטורפיה מקולרית מלאה (שלב סופי של VMD). עבור מטופלים שאיבדו לחלוטין את הראייה המרכזית עקב אטופיה גאוגרפית או VMD לחה כרונית, התחזיות מתחילות להתבהר. ראשית, כבר קיימות תרופות שמאטות את האטופיה (למשל, פגצטקופלאן עבור VMD יבש), כך שמעטים האנשים שמגיעים לעיוורון מלא. בנוסף, כמו שתואר לעיל, טכנולוגיות תאי הגזע עשויות להביא לתוצאות ממשיות בשנים הקרובות. השתל של תאי האפיתל כבר עבר ניסויים, ויוצריו מקווים שהטכנולוגיה תהיה זמינה בתוך 5 שנים. בנוסף, מתפתחות שיטות להחלפת תאי הקולטנים עצמם – בין אם באמצעות השתלה או באמצעות המרה של תאים “רדומים” לרשתית לתאי קולטנים (שיטת טרנס-דיפרנציאציה). במקביל, מתבצעים ניסויים בטיפולים גניים המכוונים לגורמי צמיחה וכלי נוירוטרופין, במטרה לטפל בגורם הגורם לדיסטורפיה. תחזית: שיקום חלקי של הראייה במקרים של דיסטורפיה מקולרית אטופית עשוי להיות אפשרי כבר בעשור הקרוב, אם הניסויים הקליניים (כגון טיפולי תאי גזע) יאושרו כיעילים. לדוגמה, פרוטוטיפ של טיפול בתאי גזע כבר אפשר למטופלים עיוורים לקרוא. ייתכן שבעוד כ-5–7 שנים שיטות דומות יהיו זמינות בניסויים מורחבים או במסגרת טיפול מוגבל, ובמהלך כ-10–12 שנים – באופן רחב יותר במרפאות במדינות מובילות. שיקום מלא של ראייה מרכזית חדה הוא אתגר מורכב, אך השילוב של טכנולוגיות גנטיות ותאיות מעורר אופטימיות זהירה. waeh.org

• פגיעה בעצב הראייה בגלאוקומה. זהו, אולי, המצב הקשה ביותר, מכיוון שהוא נוגע למערכת העצבים המרכזית. כיום, סיבים עצביים שאבדה להם יכולת התפקוד בגלאוקומה אינם ניתנים לשיקום, והמטרה בטיפול היא לשמר את התאים הנותרים (על ידי הורדת לחץ תוך-עיני, נוירופרוטקטורים). אך בעתיד התמונה עשויה להשתנות. מחקרים בהרווארד הראו כי ניתן לשקם ראייה שאבדה בגלאוקומה על ידי “הצערת” תאים והמרצת צמיחת האקסונים. מתקיימים מחקרים אינטנסיביים למציאת תרופות שיכולות להפעיל מחדש את יכולת הצמיחה של תאי הגנגלי בגיל מבוגר. כבר ידועים “מתגים” לצמיחת האקסונים (כגון נתיב mTOR, גורמי צמיחה כמו SOCS3/PTEN ועוד), וניסויים על בעלי חיים הציגו סימנים של צמיחה עצבית. האופטימיות בקרב החוקרים היא שפרוטוקולים קליניים ראשונים לשיקום עצב הראייה עשויים להופיע בעוד 5–10 שנים – כמובן, בהנחה שיתקיימו כל הגורמים המחייבים במחקרים. סביר להניח שמדובר בטיפולים גניים או מולקולריים, המוזרקים לעין (בדומה לניסוי בעכברים עם גורמי יאמאנאק) במטרה לעודד רגנרציה של תאי העצב. דרך נוספת היא השתלת נוירונים חדשים. ייתכן שבעוד כ-10 שנים ינסו להשתיל תאי גזע שתוכנתו לתאי גנגלי, במיוחד אם יצליחו להכווין את האקסונים שלהם אל המוח. בכל מקרה, בשנים הקרובות לא צפוי להופיע פתרון קיצוני לעיוורון בגלאוקומה – מכשולים ביולוגיים רבים עומדים בדרך. אך פיצוי חלקי עשוי להגיע מוקדם יותר: לדוגמה, שתלים קורטיקליים (כפי שתוארו קודם Orion) עשויים כבר ב-5 השנים הקרובות לקבל שימוש נרחב יותר, מה שיאפשר לאנשים עיוורים לחלוטין בעקבות גלאוקומה לחוות תצורות בסיסיות של אובייקטים. כך, השילוב בין נוירופרוטקציה, טיפול רגנרטיבי ופתרונות טכנולוגיים עשוי בסופו של דבר להביא לפתרון גם לבעיה של אופטיק נוירופתיה בגלאוקומה. brightfocus.org

חשוב לציין שכל הזמנים המצוינים הם הערכות של מומחים בלבד. גילויים מדעיים אינם מבטיחים הופעה מהירה של תרופה בשוק: יש צורך בבדיקות בטיחות, ניסויים רחבי היקף ואישורים רגולטוריים. עם זאת, ההתקדמות בשנים האחרונות מציינת ששיטות טיפול יעילות לעיוורון כבר אינן דבר דמיוני, אלא קרובות למציאות.

מגבלות ומכשולים בדרך להטמעה

למרות התחזיות המעודדות, קיימים מספר מכשולים שיש להתגבר עליהם לפני שהטכנולוגיות החדשות יהפכו לחלק מהפרקטיקה הקלינית השגרתית:

• בטיחות ואתיקה. התערבות גנית ותאי גזע נושאות סיכונים. טיפול גני עלול לגרום לתגובה חיסונית לווקטור הויראלי או לתופעות לא צפויות בעת השתלבות הגן. עריכת גנים (CRISPR) עלולה לגרום למוטציות מחוץ למטרה. תאי גזע עלולים להתבדל בצורה בלתי מבוקרת – ובמקרים קיצוניים לגרום להיווצרות גידולים. יש לבצע מעקב ארוך טווח על המטופלים. בנוסף, סוגיות אתיות נוגעות לשינויים תורשתיים: עריכת גנים בתאי עוברים אסורה, וכל הטיפולים מתבצעים בתאים סומטיים.

• אפקטיביות והתמדה של התאים. תאים משתלים צריכים לא רק לשרוד, אלא גם לתפקד באופן מלא. עד כה, רק תאי ה-RPE (אפיתל) הצליחו להשתלב בהצלחה ברשתית האדם. השתלת תאי קולטנים ונוירונים מתמודדת עם בעיית האינטגרציה: תאים חדשים עשויים להישאר על פני השטח של הרשתית ואינם יוצרים סינפסות עם תאי הביפולר. במקרה של תאי גנגלי – האתגר הקריטי הוא צמיחת האקסונים דרך עצב הראייה אל המוח. במחקרים נצפה כי גם נוירונים שהשתלבו ששרדו לעיתים נשארים “בודדים” ולא מצליחים לשקם את הראייה. הפתרון עשוי להיות בשילוב טיפול תאיית עם גורמי צמיחה או שינוי גני של התאים לפני ההשתלה, על מנת לשפר את החיבוריות שלהם. waeh.org pmc.ncbi.nlm.nih.gov

• אתגרים טכנולוגיים. כיום, טיפול אופטוגנטי דורש לובש משקפיים גדולים וכוח אור גבוה מאוד לגירוי. המטופלים נדרשים ללמוד מחדש כיצד לראות בתנאים חדשים. השתלים האלקטרוניים מצריכים ניתוח להטמעתם, תלות במכשירים חיצוניים, ותחזוקה טכנית תקופתית. הם עלולים להתקלקל עם הזמן ודורשים ניתוח נוסף להחלפה. בנוסף, קיים מגבלות בקיבולת ההעברה של השתלים: העברת אות למוח ברזולוציה הקרובה לזו של ראייה נורמלית (מיליוני פיקסלים) אינה אפשרית בטכנולוגיות הנוכחיות – נדרשות מהפכות במיקרואלקטרוניקה ובנוירופיזיולוגיה. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• עלות וזמינות. שיטות טיפול חדשות יהיו יקרות. לדוגמה, Luxturna עולה כ-850,000 דולר לטיפול, מה שהופך אותה לאחת התרופות היקרות ביותר כיום. מוצרים תאיים דורשים גם הם תהליכי ייצור טכנולוגיים מתקדמים תחת פיקוח הדוק, מה שיגביל אותם בתחילה למספר מרכזים. מערכות ביטוח לא תמיד יכסו הוצאות אלו. בנוסף, נדרכת הדרכת מנתחים בשיטות חדשות (למשל, השתלת תאי רשתית תת-רשתתית). הפצת הטכנולוגיה עלולה להימשך שנים ועשורים גם לאחר הגילוי המדעי.

• מכשולים רגולטוריים וארגוניים. כל טיפול חדש עובר סדרת ניסויים קליניים (פאזות 1–3) שעשויים להימשך 5–10 שנים. הקצב לא ניתן להאיץ מבלי להתפשר על הבטיחות. רשויות הבריאות צריכות לפתח סטנדרטים להערכת האפקטיביות: לדוגמה, מהי חדות הראייה שתיחשב להצלחה בטיפול בפרוטז? אילו מבחני ראייה מתאימים לאופטוגנטיקה? רגולטורים כבר מתחילים להסתגל (כפי ש-FDA מפרסמת המלצות לפיתוח טיפול גני לעיניים), אך התהליך עדיין מאתגר. בנוסף, יש להיאבק בהטעיית הציבור: מקרים רבים של הצעות לטיפולי תאי גזע מחוץ לניסויים קליניים הובילו למקרים של עיוורון עקב הזרקות בלתי מורשות. תופעה זו פוגעת באמון הציבור. fda.gov aao.org

• מגבלות בהבנה המדעית. עדיין לא מבינים במלואם את כל המורכבויות של הרשתית והמערכת הראייתית. הרשתית היא “חתיכת מוח” מורכבת ורבת שכבות, והטמעת תאים חדשים בה אינה מספיקה – יש לשקם את האדריכלות המורכבת. עדיין נדרש מחקר מעמיק לגבי גורמי צמיחת האקסונים, הפלסטיות של הקורטקס הראייתי (האם המוח ילמד “לראות” מחדש לאחר שנים של עיוורון?), והאינטראקציה בין מערכת החיסון להשתל בעין. ללא פתרון שאלות יסוד אלו, הטמעת הטכנולוגיות עשויה להביא לתוצאות פחות מרשימות מהמצופה. לכן, לצד הגישות המהפכניות, נדרש מחקר בסיסי רחב.

גם לבינה מלאכותית יש מגבלות. למידת אלגוריתמים דורשת מסדי נתונים גדולים עם תיוג מדויק – והאיסוף שלהם מלווה בסוגיות פרטיות וסטנדרטים. לעיתים מערכות AI פועלות כ״קופסת שחורה״, והרופאים מתקשים לסמוך על המלצות שאינן ניתנות להסבר. בנוסף, אלגוריתמים שאומנו על אוכלוסייה אחת עשויים לתפקד שונה באוכלוסיות אחרות (הבדלים גזעיים ואתניים בתמונות קרקעית של העין וכו׳). גם בהאצת גילוי תרופות – AI תלוי באיכות ההשערות והנתונים המוזנים; הוא אינו מחליף את החיפוש היצירתי, אלא מסייע בחישובים. עם זאת, מכשולים אלו מתגברים עם התפתחות של explainable AI ושיתופי פעולה בינלאומיים באיסוף נתונים.

סיכום

הפיתוח של שיטות טיפול לעיוורון כתוצאה ממחלות הרשתית ועצב הראייה חווה פריצת דרך חסרת תקדים. בשנים האחרונות הושגו הצלחות – מהטיפול הגני היכול לרפא עיוורון תורשתי, ועד למקרים בהם שוקמה הראייה בעזרת תאי גזע, אופטוגנטיקה, ועיניים ביוניות. הגישה המשלבת רפואה רגנרטיבית לא רק מונעת את התקדמות המחלה, אלא שואפת באמת להשיב את התפקודים שאבדו. במקביל, הישגי הבינה המלאכותית מהווים זרז עוצמתי – הם מאפשרים ניתוח כמויות עצומות של נתונים ומציאת פתרונות אופטימליים בקצב שהרפואה המסורתית לא מצליחה להשיג. fda.gov waeh.org pubmed.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov accscience.com

למרות האתגרים הקיימים, התחזיות נראות מבטיחות. עבור מטופלים עם קרע ברשתית, דיסטורפיה מקולרית או גלאוקומה, מתחילות להופיע אפשרויות ממשיות להשבת הראייה – דבר שהיה נראה כחלק מהמדע הבדיוני רק עשור קודם. המוסדות המדעיים והמרפאות המובילים בעולם משתפים פעולה, ומאחדים ביולוגים, מהנדסים, ומתכנתים, כדי לקרב את היום שבו האבחנה „עיוורון בלתי ניתן לטיפול“ תעבור להיסטוריה. כל ניסוי קליני חדש וכל הצלחה שפורסמה מהווים צעד לקראת עתיד שבו ניתן יהיה לשחזר את הראייה גם במקרים הקשים ביותר. journal.hep.com.cn

על מנת לזרז את בואו של עידן זה, חשוב להמשיך לתמוך במחקרים בינלאומיים ובחדשנות בתחום האופתלמולוגיה, וכן לשלב באופן אחראי טכנולוגיות חדשות – מהנדסה גנטית ועד בינה מלאכותית – לטובת המטופלים. המדע המודרני מונח למעשה את הבסיס לעתיד שבו העיוורון יהפוך למצב הפיך, והראייה תשוקם באמצעות שיטות טיפול רגנרטיביות והיטכנולוגיות מתקדמות.